לא פעם עולה השאלה באילו מקרים ניתן לתבוע אובדן כושר עבודה, לכן בכדי שתוכלו לדעת מתי אפשר להגיש תביעה על אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, עשינו לכם סדר בדברים שאתם צריכים להכיר.
מהי תביעת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח?
תביעת אובדן כושר עבודה היא בקשה לסיוע כספי המוגשת על ידי יחיד כנגד חברת ביטוח כאשר הוא אינו מסוגל לעבוד עקב נכות. היא נועדה לסייע למי שסבל מפציעה או מחלה שמונעת מהם לעבוד ולהרוויח הכנסה.
חברת הביטוח אחראית לספק את הכספים הדרושים לכיסוי חשבונות רפואיים, אובדן שכר וכל הוצאות נלוות אחרות. בעת הגשת תביעת אובדן כושר עבודה חשוב למסור את כל המידע הרלוונטי על מנת שחברת הביטוח תעריך את המצב ותקבל את ההחלטה הנכונה.
תביעת אובדן כושר עבודה היא תביעה משפטית שהוגשה נגד חברת ביטוח על ידי מבוטח שנשלל לו כיסוי להוצאה או גמלה הקשורים לנכות. מטרת התביעה היא לבקש מבית המשפט לדרוש מחברת הביטוח לשלם עבור ההוצאה או ההטבה שהיו מכוסות לולא נדחתה. תביעות נכות הן לרוב מורכבות ודורשות ידע הן בפוליסת הביטוח והן בחוקים החלים על מנת להצליח.
מתי מוגשות תביעות בגין אובדן כושר עבודה?
תביעות נכות מוגשות כאשר אדם אינו מסוגל לעבוד עקב נכות או פציעה. תביעות אלו מוגשות נגד חברות הביטוח על מנת להבטיח שהפרט יקבל את הפיצוי הכספי הדרוש לו כדי לסייע לעבור את נכותו. חברת הביטוח תבדוק את התביעה ותקבע אם היא סבורה שהיא תקפה או לא. אם כן, הם ישלמו סכום חד פעמי או תשלומים חודשיים שיוכלו לשמש לכיסוי עלויות רפואיות, אובדן שכר והוצאות אחרות הקשורות לנכות.
האם חברת הביטוח יכולה לסרב לשלם עבור תביעה של אובדן כושר עבודה?
בעת הגשת תביעת אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח עשויות לסרב לשלם עבור נכות אם הן סבורות כי בעל הפוליסה לא סיפק מספיק ראיות להוכיח כי הם נכים בפועל. כמו כן, על חברת הביטוח להראות כי המבוטח לא היה ישר במתן פרטים מספקים על מצבו, או אם הוא חושד בו במרמה. בכל מקרה, חיוני למבוטח למסור מידע מדויק ומפורט לגבי מצבו על מנת להיות זכאי לתביעת נכות ולקבל תשלום מחברת הביטוח.
תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה נועדו לספק הגנה כלכלית מפני אובדן הכנסה פוטנציאלי עקב נכות. למרבה הצער, ישנם מקרים שבהם חברות הביטוח עלולות לסרב לשלם תביעה. במקרים מסוימים, זה יכול להיות בגלל שהמבוטח לא סיפק הוכחה מספקת לנכותו או שהוא לא עמד בדרישות אחרות שנקבעו בפוליסה. כדי להבטיח שתביעת הנכות שלכם תתקבל, חשוב להבין את הדרישות של פוליסת הביטוח ולוודא שכל המסמכים הדרושים מסופקים בצורה נכונה, אנו בחברת תומיגו מעניקים לכם את הליווי המלא ודואגים לכם בתביעת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח.
כאשר לאדם יש נכות המכוסה במסגרת פוליסת הביטוח שלו, הוא עשוי להיות זכאי לקבל תשלומי גמלה. עם זאת, קיימות מספר סיבות לכך שחברת הביטוח עשויה לסרב לשלם עבור תביעת נכות. סיבות אלו עשויות לכלול מידע רפואי לא מספיק, אי הכללה בפוליסה, או אם הנכות אינה נחשבת חמורה מספיק. חשוב להבין מדוע חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם עבור תביעת אובדן כושר עבודה כדי שתוכלו להבטיח כי יש לכם את כל הראיות והתיעוד הנדרשים בעת הגשת התביעה.
החשיבות של ביטוח אובדן כושר עבודה
בכל שלב בחיינו, עם כל צעד וכל פעולה שאנו עושים, אנו חשופים לפגיעה, תאונה, מחלה, והסטטיסטיקה לא ממש לטובתנו.
בבגרותנו אנו מבינים שככל שנבטח את עצמנו, נוכל להבטיח את עתידנו ועתיד הנתמכים בנו, על כל מקרה שלא יהיה.
מגיל 18 ועד גיל הפנסיה, אנו יכולים לבטח את עצמנו בביטוח אובדן כושר עבודה, שלכאורה אמור להגן עלינו, מפני ירידה ביכולת לעבוד ולהשתכר, ולאפשר לנו קבלת פיצוי ותגמולים חודשיים.
המקרים המזכים
הכיסוי הביטוחי איננו מוחלט, תמיד קיימים סייגים והחרגות, ואיך שלא יהיה, תמיד חברת הביטוח תנסה להתחמק בטיעון כזה או אחר.
כושר העבודה נבחן על פי תנאי הפוליסה, בהם הצהיר המבוטח על תעסוקה ספציפית. על מנת לזכות במלוא התגמולים, יש להוכיח אובדן כושר עבודה של 75% ומעלה.
אי לכך, לא משנה איזו פגיעה רפואית גרמה לאובדן כושר העבודה, כל עוד הוכחה פגיעה בכושר העבודה, למעלה מ-75%.
מדובר בשיעור הפגיעה התפקודית ולא באחוזי נכות רפואית. לצורך כך, נבחנת היכולת התפקודית, המשקפת את הפגיעה הספציפית, ונבחנים, סוג העבודה, הפעולה הכרוכה בביצוע העבודה, גיל, ניסיון, אפשרויות עבודה אחרות.
לעומת זאת, הנכות הרפואית נקבעת על פי תקנות הביטוח הלאומי, והיא איננה מושפעת מהעיסוק הספציפי. לכן, לעולם יהיה פער בין הנכות הרפואית לנכות התפקודית.
סוגי פוליסות לאובדן כושר
קיימים שלושה סוגי פוליסה שונים, הנבדלים בעיקר בתשלומים החודשיים ובהגדרות של מקרי הביטוח.
- פוליסה בסיסית – נבחנת יכולתו של המבוטח לעבוד בכל עבודה, באופן זמני או קבוע ובשיעור של למעלה מ-75%. פוליסה זו מקנה תגמולים רק במקרים קיצוניים, כשאי הכושר מתבטא ב-100%.
- פוליסה לפי עיסוק סביר – נבחנת יכולתו של המבוטח לעבודה בעבודה הספציפית ובעבודה אחרת התואמת את הכשרתו. הפוליסה אינה בהירה, ויוצרת כשלים רבים, מפרשנות ה"עיסוק סביר", למרות שבית המשפט קבע כי מדובר בעיסוק התואם את הניסיון, אורח חייו, הדומה לעבודתו הקודמת, שהוא ברמת ההשתכרות אליה רגיל המבוטח ושווה ערך לעבודתו הקודמת.
- פוליסה לפי עיסוק מקצועי – נבחנת יכולתו של המבוטח, לעבוד בתפקיד מסוים ספציפי בו עבד לפני פגיעתו. זוהי הפוליסה המיטבית אך היא מוגבלת בגמול תקופתי קצוב, אחריה תבחן יכולתו לעסוק בעיסוק סביר.
החל משנת 2016, מבוטח שנמצא זכאי לתגמולים, משוחרר מתשלום דמי ביטוח.
עד לשנה זו, לא שוחרר המבוטח מתשלום, אלא אם רכש, בתוספת מחיר כמובן, סעיף שחרור מתשלום הפרמיות במקרה.
מרבית הביטוחים, אוסרים על עבודה וקבלת הכנסות מעבודה, כאשר משולמים תגמולים. לעיתים קרובות, מבוטחים שמצבם הרפואי אינו מאפשר להם לעבוד, נתפסו עושים כן, בעדשת מצלמתו של חוקר פרטי. החל משנת 2015, הוראות הפיקוח על הביטוח, אינן שוללות באופן מידי תגמולי מבוטח, אשר מייצר הכנסה שאינה עונה על הגדרת "עיסוק סביר".
כיצד אפשר לבדוק האם אדם זכאי לתביעה של אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח?
תהליך הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה מול חברת ביטוח הינו מורכב וקשה להתמצא בו. כדי להבטיח שאדם זכאי להגיש תביעה כזו, עליו להוכיח תחילה כי נגרם לו פציעה או מחלה אשר גרמו לו לאבד את היכולת לבצע את עיסוקו. ניתן לעשות זאת על ידי מתן עדות רפואית מרופא מורשה המפרטת את היקף הפציעה או מחלתו והשפעתה על כושר עבודתם.
בנוסף, ייתכן שיהיה צורך לספק ראיות לגבי אופי עיסוקם, משכורתם וכל מידע רלוונטי אחר על העסקתם. על ידי הבטחת כל הראיות הנדרשות לתביעה, ניתן להבטיח כי הם זכאים לקבל פיצוי מחברת הביטוח בגין כל אובדן כושר עבודה.
כאשר מדובר בתביעה בגין אובדן כושר עבודה, הצעד הראשון הוא לברר האם אתם זכאים לתביעה כזו. אפשר להשתמש במערכת של חברת הביטוח עצמה כדי לקבוע אם אדם זכאי או לא. לרוב, לחברות הביטוח יש מערכת מקוונת המאפשרת ללקוחות לבדוק בקלות את זכאותם לתביעה. מערכת זו תשאל שאלות רלוונטיות הקשורות למצב, כגון גיל, עיסוק וכל מצב רפואי קיים. לאחר מענה על שאלות אלו, המערכת תיתן אינדיקציה האם אדם זכאי לתביעה בגין אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח.
יחד עם זאת, אם רוצים לקבל ייעוץ מלא ומקצועי ומקיף, ניתן לפנות אלינו ואנו נבדוק עבורכם ללא כל עלות או התחייבות האם יש לכם אפשרות לקבל זכאות או פיצוי מחברת הביטוח בכל סוג של תביעה.