לפני הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה, חשוב לדעת מי זכאי לאובדן כושר עבודה.
תאונות עבודה מתרחשות כל הזמן, ללא קשר לסוג העבודה או לענף שמקום העבודה משתייך אליו.
לעיתים, הפגיעות בעבודה יכולות לגרום למצב של אובדן כושר עבודה, ולעיתים, אף להיות קטלניות ולגרום לאובדן חיים.
בכל מקרה של פגיעה ביכולות ביצוע העבודה או שינוי באופן העבודה, כדאי להיוועץ בנותני שירות מומחים בתחום תביעת אובדן כושר עבודה, שיוכלו לסייע בהבנת הזכויות ופנייה להליך של תביעה.
מי שזכאי לאובדן כושר עבודה הוא מי שאיבד את כושר עבדותו בשיעור של 75% לכל הפחות, זאת בשל תאונה שקרתה במסגרת העבודה (עיסוק) לרבות תאונת דרכים או כתוצאה ממחלה.
חברות הביטוח בישראל מגדירות בצורה שונה את המושג של אובדן כושר עבודה בתאם לפוליסה עליה חתם המבוטח. לכן, בכדי לדעת מי זכאי לאובדן כושר עבודה יש לבחון את הפוליסה ואת הכיסוי שלה לרבות מצבו הבריאותי של המבוטח.
זכאות לאובדן כושר עבודה
אין ספק שמקצועות מסוימים, מהווים סיכון יותר ממקצועות אחרים, אך תאונות עבודה נגרמות בכל סוג של עבודה, אם כי חומרת הפציעות עשויה להשתנות מעיסוק לעיסוק.
מרבית תאונות העבודה, יגבילו את תנועתו של העובד, ויפגעו ביכולת התפקוד שלו, והוא יזדקק לסיוע כזה או אחר ואלו מהווים עילה לתביעת אובדן כושר עבודה.
דוגמאות לפציעות שמובילות לאובדן כושר השתכרות, פגיעה מוחית, פגיעת חוט שידרה, פציעה בשורש כף היד, שברי גפיים או גב, פציעות כתף, קטיעת איברים, כוויות מדרגה שלישית, שברים בפנים ועוד.
מסלולי הביטוח הכוללים אובדן כושר עבודה
על פי חוק, כל אזרח, יש לו הזכות לשליטה מלאה בניהול מרכיבי הביטוח ואף באיזו חברה יבוטח, ולמעסיק אין אפשרות להשפיע על כך.
מרבית קרנות הפנסיה, אכן כוללות רכיב של אובדן כושר עבודה, אך לעובד יש את האפשרות לוותר על רכיב זה לטובת חיסכון. קרן פנסיה מקיפה, אינה מאפשרת אופציה שכזו.
לרוב, קרנות הפנסיה ישפו את המבוטח בקצבה חודשית, רק במקרים שבהם אובדן כושר ההשתכרות עולה על 25% ולתקופה של לא יותר משלושה חודשים ברצף.
ביטוחי מנהלים, גם הם כוללים רכיב שכזה, אך קיימת התייחסות לסוגי אובדן כושר ההשתכרות, אם מלא, אם חלקי, אם עיסוק ספציפי וכו'.
קיימות פוליסות, המבטחות את העיסוק הספציפי בו עסק העובד לפני פציעתו. לכן, יבחן במידת הצורך, כושרו של העובד לעסוק באותה עבודה לאחר הפציעה.
דגשים בענייני ביטוח
כאשר מבצעים ביטוח אובדן כושר עבודה, חשוב לבדוק כי הביטוח מכסה חוסר יכולת לעסוק במקצוע הספציפי ובכל מקצוע אחר. יש לבדוק את תקופת ההכשרה, אם השיפוי הוא מהיום הראשון או רק לאחר תקופה. יש לבדוק אם קיים כיסוי גם לחוסר יכולת חלקי. לבדוק אם קיימת התחשבנות אל מול קצבאות בטוח לאומי. לוודא תאימות של השכר.
חברות הביטוח השונות, עשויות לדחות את התביעה במידה והעובד אינו מבוטח. במידה ויימצא כי העובד הסתיר מידע חשוב אודות מצבו, אזי חברת הביטוח רשאית לדחותו. חברת הביטוח תדחה כל תביעה, העוסקת באירועים שהתרחשו טרם ביטוחו של העובד. כל מקרה שהוחרג על ידי חברת הביטוח בפוליסה, והוא מהווה את עילת התביעה, דינה להידחות.
לעיתים יימצא כי התביעה נדחתה שלא כדין, ועל כן יש למפנות לייעוץ מקצועי, שיוכל לייצג את העובד את מול חברות הביטוח.