סירוב של חברת ביטוח על תשלום פיצויים

כיצד להתמודד עם סירוב של חברת ביטוח על תשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

לא פעם ישנם מקרים בהם רבים נאלצים להתמודד עם סירוב של חברות ביטוח לתשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

לכן, בכדי להתמודד עם חברת הביטוח בצורה הטובה ביותר אנחנו בתומיגו מעמידים לרשותכם צוות מומחים מובילים שיעזרו לכם להתמודד עם הגשת התביעה בצורה נכונה.

נימוקי הדחיות השכיחים ביותר של תביעות בגין אובדן כושר עבודה :

1. לא מתקיימים תנאי מקרה הביטוח: המשמעות היא כי חברת הביטוח אינה סבורה שהמבוטח אכן נמצא במקרה של אובדן כושר עבודה כמו שמופיע בפוליסה. או שיכול להיות שלא מתקיים תנאי אחר של דרגת אי הכושר ולכן הוא לא זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
2. אי גילוי: זה אחד הנימוקים שבהם חברות הביטוח מרבות להשתמש. זה נימוק שאומר כי כאשר האדם הצטרף לפוליסה הוא לא דיווח פרטים מלאים ואת כל המידע (הסתיר מידע) אשר מידע זה היה יכול לשנות את מרכיב הפוליסה (כלומר את המחיר החודשי אותו משלם המבוטח). או שבמקרים אחרים חברת הביטוח הייתה מחליטה שלא לבטח את אותו אדם.
3. חריג לכיסוי הביטוחי : זהו תנאי שמופיע כמעט בכל פוליסת ביטוח, תנאי זה שולל את הכיסוי הביטוחי. למשל תנאי כזה יכול להיות שאם אדם מאבד את יכולת העבודה שלו בשל שימוש בסמים מסוכנים או צריכת אלכוהול ברמה מפורזת הכיסוי הביטוחי שלו נשלל.

מהו אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה, הוא מצב שבו אדם, אינו יכול לתפקד בעבודתו ולהתפרנס כבעבר.

הסיבות לאי כשירות שכזו, יכולה לנבוע ממחלה, מתאונת דרכים, תאונת עבודה.

תביעות שכאלו, מופנות כלפי חברות הביטוח למיניהן, במטרה לממש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח, בשל החמרה במצב בריאותי ויש להוכיח אובדן יכולת, לעבודה בצורה חלקית או מלאה, בהתאם לסוג העבודה עליה הצהיר התובע, בעת שמילא טפסי הצטרפות לביטוח.

תביעות בגין אובדן כושר עבודה, מופנות גם כלפי המוסד לביטוח לאומי. תביעות אלו נידונות סביב מימוש הזכויות הרפואיות, ופיצוי בגין תאונות דרכים, תאונות עבודה ונזקי גוף.

תביעות משפטיות

היות התביעה, בעלת משמעות כלכלית כבדה על עתיד התובע, בלתי נמנע להיעזר בליווי משפטי מקצועי, מהשורה הראשונה בתחום.

פגיעה בכושר העבודה, מקנה זכויות בגופים שונים, המבטחים ומגדירים יכולת כלכלית לאחר שאירעה הפגיעה.

מגיל 18 ועד לגיל פרישה, קיימים שני כיסויים עיקריים שהם: המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח.

ביטוח לאומי, בוחן את דרגת אי הכשירות, וקובע אותו באחוזי נכות לקבלת קצבה בהתאם.

במידה ונקבעו 50% אובדן כושר בביטוח לאומי, לא קיימת זכאות לקצבה.

במידה ונקבעו בין 60% ל- 100%, קיימת זכאות לקצבה, כאשר מ-75% ומעלה, הקצבה זה לקצבת 100%.

על מנת לקבל פיצוי מקרן פנסיה, כפנסיית נכות, יעבור הנפגע וועדה רפואית של חברת הביטוח, מבלי קשר לקביעת אחוזי אובדן כושר של ביטוח לאומי.

במידה ותביעתו התקבלה כ-100% אובדן כושר, יקבל פיצוי בגובה 75% מהכנסתו טרם הפגיעה.

הכרה בשיעור יחסי, יזכה אותו בפיצוי בגובה האחוז שנקבע לו.

סנקציות ועונשים

יחד עם חוסר הנוחות הכללית, שחברות הביטוח נוטות ליצור בעבור בעלי הפוליסות, הן נוהגות להמשיך ולנסות להשתחרר מ"כבלים" והתחייבויות, באופן שהן דורשות בדיקות תקופתיות על ידי רופאים מטעמן, בכדי לבדוק אם ניתן להשיבו למעגל העבודה.

הן דורשות מהמבוטח, לשלוח אליהן מסמכים רפואיים ושיתוף פעולה מלא עם רופאיהן, באופן שהיעדר הגעה לפגישה עם רופא, עלולה להעיב על תשלומי הביטוח.

חברות הביטוח נוהגות לעשות שימוש בחוקרים פרטיים, לבדיקת מצבו של המבוטח.

הן מבצעות מעקבים ותצפיות, במטרה להוכיח שינוי חיובי במצבו של המבוטח, וכך להקטין או לבטל את התגמולים.

חברות הביטוח, מתנות מראש את הפיצוי והתגמול בתקופת אכשרה. במקרה של אובדן כושר עבודה, מדובר בתקופה שבין חודש לשלושה חודשים.

שיקולי דעת

אין זה סוד כי חברות הביטוח מעדיפות שלא לשלם דבר.

התובע לאובדן כושר, ממניעים נפשיים, חברות הביטוח נוטות להפעיל שיקול דעת ולדחות את התביעה בטענה כי זהו מצב אישי, ותחת מצב אישי, לחברות הביטוח קיימת הפעלת שיקול דעת נרחבת.

תביעה באמצעות עורכי דין, יוצרת וודאות שכן, הם בקיאים בתחום, יודעים לתכנן ולהעביר מסמכים כנדרש, ואף להגדיל את סכומי הפיצוי שהמבוטח זכאי להם.